………..………...............................
                                                                                                                                  (miejscowość, data)
Zwolnienie z lekcji
Zwracam się z prośbą o zwolnienie mojego dziecka................................................................................. 
z lekcji ................................................. w dniu............................…………………….od godz.………………………
W momencie opuszczenia budynku szkolnego przez moje dziecko biorę za nie pełną odpowiedzialność w drodze do domu, jak i w godzinach, kiedy powinno być w szkole zgodnie 
z rozkładem zajęć.

....................................... 
(czytelny podpis rodzica)

………..………...............................
                                                                                                                                  (miejscowość, data)
Zwolnienie z lekcji
Zwracam się z prośbą o zwolnienie mojego dziecka................................................................................. 
z lekcji ................................................. w dniu............................…………………….od godz.………………………
W momencie opuszczenia budynku szkolnego przez moje dziecko biorę za nie pełną odpowiedzialność w drodze do domu, jak i w godzinach, kiedy powinno być w szkole zgodnie 
z rozkładem zajęć.

....................................... 
(czytelny podpis rodzica)